Az Őrangyal közösségi szolgáltatás, olyan biztosítási elven működő pénztári szolgáltatás, amely az egyéni számla egyenlegétől függetlenül tesz lehetővé nagyobb összegű kifizetéseket, ha olyan élethelyzet alakul ki.
Ezen szolgáltatásokat a Pénztár, az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény alapján, mint közösségi szolgáltatás nyújtja. Az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár – és így az Őrangyal keretében nyújtott szolgáltatás – nem tartozik a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény hatálya alá.
Olyan, a kockázatviselés kezdetéhez képest 3 éven belüli előzmény nélkül bekövetkezett betegség következtében szükségessé váló, az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendeletben felsorolt tervezhető, tervezett gyógyászati beavatkozás, amely az e célra kialakított egyéb feltételrendszerekkel működő intézményben történik, és a biztosított adott intézményben tartózkodása nem haladja meg a 24 órát. A fentiekben foglalt NM rendeletben szereplő egy napos sebészeti ellátások listáját az Őrangyal Közösségi Szolgáltatások Szabályzatának 1. sz. melléklete tartalmazza.
Az alábbiakban felsorolt egynapos sebészeti beavatkozáshoz kapcsolódó költségek elszámolhatók:
- labor, illetve képalkotó diagnosztikai vizsgálatok,
- sebészeti és aneszteziológiai vizsgálatok,
- a műtéti terv és az eset-manager/műtéti koordinátor költsége – egynapos sebészeti beavatkozás költsége (műtéti költség).
A szolgáltatás keretösszege egyéb költségek megtérítésére (pl. útiköltség) nem terjed ki.
Ha az egynapos sebészeti beavatkozás során komplikációk merülnek fel és amiatt az ellátásban részesülő bent tartózkodása meghaladja a 24 órát, illetve sürgősségi vagy fekvőbeteg ellátásra van szüksége, akkor a Pénztár az egynapos sebészeti ellátás költségein felül felmerülő többlet-költségeket nem téríti meg.
Ha a Pénztártag a felajánlott egészségügyi szolgáltatótól eltérő szolgáltatónál veszi igénybe a szolgáltatást és annak összege indokolatlanul magasabb, mint a Pénztár által ajánlott egészségügyi szolgáltatóknál, akkor az adott egynapos sebészeti ellátás átlagárát téríti meg a Pénztártag részére a keretösszeg figyelembevétele mellett.
Ismétlődő vagy gondozás keretében elvégzett műtéti eljárások nem finanszírozhatók a szolgáltatási keretösszegből, valamint az alábbi beavatkozások, beavatkozás típusok:
- dialízis, veseelégtelenséggel kapcsolatos kezelések,
- esztétikai beavatkozások,
- fénytörési hiba javítására irányuló szemműtétek,
- fogászati és szájsebészeti ellátások,
- ambuláns – járóbeteg sebészeti ellátások,
- kúraszerű ellátások,
- meddőség kezelésével kapcsolatos ellátások,
- meddővé tétel,
- orrsövény ferdülés kezelései,
- terhességmegszakítás, ha az nem méhen kívüli terhesség miatt szükséges.
A Pénztártagnak az egynapos sebészeti beavatkozás elvégzésére alkalmas állapotban kell lennie. Ha a sebészeti ellátást megelőző vizsgálatok során az egészségügyi szolgáltató, vagy a Pénztár orvosszakértője úgy ítéli meg, hogy a Pénztártag vagy az Őrangyal szolgáltatásra jogosult kedvezményezettjének akár egészségügyi, szociális, pszichés állapota nem megfelelő, ami miatt nincs alkalmas állapotban az egynapos sebészeti beavatkozásra, akkor a Pénztár csak a műtétre való alkalmatlanság megállapításáig felmerült, fent részletezett költségeket fedezi, és további szolgáltatást nem nyújt.
Az egynapos sebészeti ellátás keretében műtét nem végezhető, ha a betegnél fennáll:
- anyagcsere betegség
- nem kezelt magas vérnyomás betegség
- súlyos elhízás (ha testsúly a magassághoz tartozó súlyt, vagyis a BNI index normál értékét 35%-kal meghaladja)
- szív és érrendszeri betegség
- véralvadási zavar, vérzékenység
Keretösszege:
500.000 Ft/év
Várakozási idő:
Az első átcsoportosított Őrangyal díj hónapját követő 3 hónap.
A 2018.11.01. előtt tagsági viszonnyal rendelkezőknek nincs várakozási idő.
Szolgáltatás igénylése:
A szolgáltatás igénylését előzetesen közvetlenül a Teladocnak, az IZYS doktor számán kell bejelenteni. Az IZYS doktor elérhetősége: +36 1 461 1531.
A Teladoc bekéri a Pénztártagtól a Közösségi szolgáltatás igénylőlapot és a szolgáltatás jogosultságának megállapításához szükséges dokumentumokat, dönt az igény jogosságáról, egyészségügyi szolgáltatót ajánl és időpontot egyeztet a Pénztártaggal.
A Teladoc vagy a Pénztár által kijelölt orvosszakértő jogosult felülbírálni az ellátás indokoltságát.
Amennyiben a Pénztártag nem fogadja el a felajánlott egészségügyi szolgáltatót és az egynapos sebészeti beavatkozást más szolgáltatónál végezteti el, a beavatkozásról kiállított számlát meg kell küldenie a Teladoc részére. A számlát a szolgáltatás elvégzését követő 30 napon belül kell megküldeni. A Teladoc a beavatkozásról kiállított számlát felülvizsgálja, a beavatkozás díját megvizsgálja és a hasonló beavatkozások átlagdíjának értékét figyelembe véve állapítja meg a jogos díjat. Amennyiben a jogos díj alacsonyabb, mint az elvégzett beavatkozás díja, úgy a jogos díj kerül kifizetésre.
Igénylés dokumentumai:
- Közösségi szolgáltatás igénylőlap – Egynapos sebészet
- Orvosi javaslat
- Számla (amennyiben a Pénztártag nem a felajánlott szolgáltatónál végezteti a beavatkozást)
Kizárás:
Pénztár kizárja az egy napos sebészeti ellátások közül a meddővé tétel, terhesség megszakítás, fogászat, látásjavítását szolgáló lézeres, illetve az esztétikai/szépészeti beavatkozásokat.
További kizárások és mentesülések a Közösségi Szolgáltatások Szabályzatában kerülnek részletezésre.